Меню

Энтеральное питание грудных детей



Энтеральное питание грудных детей

Энтеральное питание новорожденного – это метод дополнительного, а иногда лечебного вскармливания грудничков материнским молоком или специально составленными смесями таким образом, чтобы был задействован желудочно-кишечный тракт. В этом случае осуществляется питание новорожденных через зонд, иногда через рот. Этот тип кормления физиологичен, благодаря тому, что питательные вещества всасываются слизистой ЖКТ.

Энтеральное питание новорожденных детей: показания

Выбор типа вскармливания зависит от недоношенности ребенка, а также от того, насколько организм младенца готов усваивать и переваривать пищу. Основное показание к применению метода энтерального питания – способность малыша удерживать и переваривать материнское молоко или специально составленные молочные смеси. В ином случае, специалисты могут воспользоваться методом парентерального вскармливания.

Особенности работы ЖКТ недоношенных младенцев

Развитие пищеварительной системы ребенка начинается еще во внутриутробном периоде и продолжается после появления на свет. Сосать недоношенные младенцы обычно начинают после 32 недели. Слишком рано родившиеся малыши не только не могут глотать и сосать, но и часто имеют пораженную ЦНС. У них наблюдаются резкие сокращения пищевода, поэтому незрелые младенцы часто срыгивают.

Справка! Находясь в утробе, плод часто глотает (к концу беременности – до пятисот миллилитров ежедневно) околоплодные воды. Таким образом, ЖКТ после родов в некоторой степени подготовлен к другому питанию.

Для быстрейшего развития пищеварительной системы полезно применять энтеральное питание. Даже небольшие объемы пищи, которые поступают в организм сразу после рождения, хорошо стимулируют кишечник ребенка.

Противопоказания

  • Очень тяжелое состояние младенца.
  • Наличие желудочно-кишечного кровотечения.
  • Патологии ЖКТ, которые требуют хирургического вмешательства.
  • Очень низкое давление у ребенка.
  • Тяжелая дискинезия ЖКТ.

Осторожно! С осторожностью проводится энтеральное кормление у детей с асфиксией или гипоксией, при наличии инфекционного процесса.

Энтеральное питание новорожденных: методические рекомендации

Выбор определенного подхода к вскармливанию недоношенного ребенка выбирается индивидуально.

  • При подборе способа питания учитывается степень зрелости и тяжесть состояния малыша, а также масса его тела при рождении.
  • Начало энтерального кормления сразу после рождения.
  • Максимальное применение метода энтерального питания.
  • Дополнение рациона недоношенного младенца, который потребляет материнское молоко.
  • Кормление ребенка исключительно специальными молочными смесями, состав которых предназначен для недоношенных малышей.

В любом случае покормить в первый раз ребенка стараются сразу, как только позволяет клиническое состояние его здоровья. Если противопоказания отсутствуют, то экстремально недоношенного младенца кормить начинают в первые 2-3 часа жизни. Это позволяет лучше адаптировать эндокринную систему, помогает становлению иммунитета, уменьшает время госпитализации.

Полезное видео

Представленное видео будет полезно тем, кто хотел бы больше узнать о вскармливании недоношенных детей.

Вам будет интересно

Когда необходимо парентеральное питание новорожденных?Как организовать питание недоношенных новорожденных?Справка для мам: питание новорожденного в первые дни Составляем рацион питания новорожденного по месяцам

Энтеральное питание осуществляется перорально или через зонд.

При сохранённой функции желудочно-кишечного тракта (наличие перистальтики и абсорбции пищевых ингредиентов) у тяжелобольных детей применяют зондовое энтеральное питание (ЗЭП). Этот вид питания более близок к естественному, чем парентеральное питание. При последнем виде питания исключается работа ЖКТ, что ведёт к снижению функции желёз, вырабатывающих пищеварительные ферменты, и прекращению циркуляции ферментов в крови и тканях организма. Поэтому ЗЭП положительно отражается на работе ЖКТ, включая моторно-эвакуаторную функцию.

Показания для ЗЭП (Лекманов А.У., 2003):

гастроинтестинальные (длительная диарея с развитием гипотрофии, неспецифические воспалительные заболевания кишечника, врождённая кишечная непроходимость, синдром короткой кишки);

соматические (тяжёлая гипотрофия при заболеваниях лёгких, печени, почек, гликогеновая болезнь тип I);

неврологические (нарушение глотания, сосания и их синхронизации с дыханием у недоношенных новорождённых, детей со ЗВУР, церебральной ишемией, тяжёлой миастенией, нервной анорексией, кома);

критические состояния, расстройства дыхания, требующие длительной АИВЛ.

Применяются 3 вида ЗЭП:

полное ЗЭП с введением всех ингредиентов пищи через зонд;

сочетанное ЗЭП (через зонд и ПП);

дополнительное ЗЭП (через зонд вводят отдельные ингредиенты пищи, чаще белоксодержащие, или объём питательной смеси, недостающий при естественном вскармливании).

У новорождённых и детей раннего возраста в основном используются оро- или назогастральные зонды. Больные легче переносят зонд введённый через нос. Однако такой зонд у новорождённых детей снижает носовое дыхание (дыхание через одну ноздрю), т.к. у них носовые ходы по диаметру узкие, чем у старших детей. Лучше всего для ЗЭП применять специальные силиконовые зонды диаметром от 2,5 мм.

Транспилорическое интрадуоденальное введение зонда проводится под визуальным эндоскопическим контролем у больных детей в коматозном состоянии, с риском аспирации, гастроэзофагальным рефлюксом, рвотой. В последние годы распространено введение специального зонда в тощую кишку, как альтернатива парентеральному питанию.

Техника. Длина зонда зависит от вида питания: при гастральном способе до 30-50 см, при дуоденальном – 50-70 см. На дистальном конце зонда должно быть 2-3 дополнительных боковых отверстия, а дуоденальный зонд оканчивается оливой из нержавеющей стали. Диаметр зонда, размеры оливы и глубина введения представлены в таблице 35.

Ориентиром необходимой глубины введения назогастрального зонда является расстояние от переносицы до пупка, а для назодуоденального – от козелка уха до угла рта и до пупка ребёнка. Введение назогастрального зонда обычно не представляет серьёзных трудностей (см. пункт 11). Если при введении через нос зонд очень мягкий, то можно применить мандрен (леску). Дуоденальное зондирование проводят после предварительного введения в желудок катетер большего диаметра для вдувания через шприц 1-2 мл воздуха (появляется урчание в эпигастральной области). Затем вводят через нижний носовой ход дуоденальный зонд. Через желудочный зонд вдувают воздух в количестве 10 мл/кг массы тела, и осторожно продвигают дуоденальный зонд до метки и если по нему отсасывается жёлчь, то это означает, что зонд прошёл в duodenum. Дуоденальное зондирование занимает 10-15 минут.

Читайте также:  Питание для слабых мышц

Размеры зонда и наконечника (Rhea J. и соавт., 1973)

Масса тела ребёнка, кг

Длина зонда вводимого через нос, см

внутренний диаметр, мм

внешний диаметр, мм

Программа ЗЭП состоит из 3 этапов:

этап полного сбалансированного ЗЭП;

завершающий этап отмены ЗЭП.

Наиболее сложным и ответственным является I этап (адаптационный), так как в этот период ЗЭП происходит определение моторно-эвакуаторной толерантности ЖКТ, отработка оптимального режима и состава питательной смеси с постепенным переходом на полный объём нутритивной поддержки. На первом этапе интрагастрально дробно через каждые 3 часа (7-8 раз в сутки) вливают женское молоко. Недоношенным новорождённым детям с массой тела менее 1500 г первые 2 кормления проводят с дистиллированной водой или 5 % раствором глюкозы, и, если исключается риск аспирации желудочным содержимым, переходят на грудное половинное молоко. Непрерывное ЗЭП назначают детям с массой тела менее 1000 г и питательный продукт вливают со скоростью 1 мл/кг/ч.

Использование постоянного капельного ЗЭП у больных младенцев с продолжительной диареей, гипотрофией, мальабсорбцией, а также после операции на органах пищеварения дают значительно лучшие результаты в нутритивном статусе, по сравнению с дробным ЗЭП и полным ПП:

— хорошая прибавка массы тела;

— повышение суточной ретенции азота, жира, кальция, меди, цинка;

— сокращение объема фекальных масс.

Первые 2-3 кормления по объёму рассчитывают с учётом массы тела ребёнка:

менее 2500 г – 5 мл (или 2 мл/кг);

2500-3500 г – 10 мл;

более 3500 г – 15 мл (3 мл/кг).

В последующем через каждые 2 кормления, т.е. через 6 ч, при хорошей переносимости (толерантности) пищевой нагрузки увеличивается объём питания по 10 мл. Конечным результатом должен быть достижение физиологической потребности в воде конкретного ребёнка соответственно нормативам по массе тела и суткам жизни. Недостающие ингредиенты питания (вода, белки, углеводы, электролиты) вводят внутривенно. При замедлении моторики ЖКТ (застой молока в желудке, срыгивания, метеоризм) порционное кормление меняют на непрерывное капельное (лучше с применением инфузионного насоса), а объём и ритм увеличения его остаются прежними, т.е. по 10 мл каждые 6 ч.

Для ликвидации медленного опорожнения верхних отделов ЖКТ от поступившей пищи проводят стимуляцию моторики введением препаратов:

прозерин 0,05 % раствор по 0,05-0,1 мл 1-3 раза в сутки внутримышечно;

мотилиум (домперидон) 0,5-1 мг/кг 2-3 раза в сутки внутрь (противорвотное, блокирует периферические и центральные дофаминовые рецепторы, т.е. подобен по эффекту церукалу, также повышает выделение пролактина гипофизом);

кальция пантотенат по 25 мг 4 раза/сут;

калия хлорид внутрь;

ферментные препараты (креон, панцитрат, мезим-форте, панкреатин);

механическая стимуляции кишечника (газоотводная трубка, клизма).

Если в течение 12 ч сохраняется гипокинетика ЖКТ, то ребёнка переводят на непрерывное дуоденальное питание с продолжением прежнего режима и объёма молока. При сохранении дисфункции кишечника в последующие 12 часов, чтобы не усугубить тяжесть больного, ребёнка переводят на первоначальный объём минимального непрерывного дуоденального питания и подключают частичное парентеральное питание или же полное ПП в течение нескольких суток.

Критериями хорошей толерантности к грудному молоку являются:

удержание в желудке и кишечнике введённого количества пищи;

отсутствие срыгивания и диареи;

отсутствие отёков и олигурии;

положительная динамика массы и длины тела;

увеличение толщины кожной складки;

нормальное содержание альбумина в плазме крови;

В некоторых случаях для уменьшения моторно-эвакуаторной активности толстой кишки грудное молоко наполовину смешивают с элементной смесью, т.е. такое разведение (1:1) понижает концентрацию лактозы, жира и осмолярность питательной смеси до 300 мосм/л, сохраняет энергетическую ценность с одновременной разгрузкой ЖКТ новорождённого ребёнка (уменьшается осмотическая диарея).

С первых суток ЗЭП всем тяжелобольным новорождённым назначают пробиотики (бифидум- или лактобактерин по 2-3 дозы 3 раза в сутки).

При полной отмене ПП и при достижении должного объёма ЗЭП приступают ко II этапу полного зондового питания по количеству ингредиентов, калориям, электролитов и по объёму грудного молока или элементной смеси, соответствующих возрастным суточным потребностям. В этот период наступает момент ежедневного увеличения массы тела ребёнка. Если прибавка массы тела нестабильная, то необходимо увеличить объём питания до 160-200 мл/кг/сут (количество белка в пределах 2-2,5 г/кг/сут), а в некоторых случаях следует сменить элементную смесь.

На III этапе отменяют ЗЭП и проводят кормление соответственно возрастным нормативам.

Таким образом, при проведении полного ЗЭП тяжелобольных детей в конце 1-й нед жизни необходимо обеспечить энергией в количестве как минимум 85 ккал/кг/сут и белка 2,1 г/кг/сут, в конце 2-й нед – 125 ккал/кг/сут и белка 2,6 г/кг/сут, с 3-й нед – 125 ккал/кг/сут и белка 2,9 г/кг/сут.

При выхаживании недоношенных детей особое внимание должно быть обращено на организацию их вскармливания. При этом не следует забывать, что у недоношенных детей имеется повышенная потребность в основных пищевых веществах. Однако наряду с этим выражено несовершенство функциональных возможностей органов и систем, особенно системы пищеварения: малый объем желудка, слабое выделение пищеварительных соков, хлористоводородной кислоты, ферментов и др. Все это создает определенные трудности во вскармливании таких детей.

Трудности, возникающие при кормлении недоношенных детей, вызваны определенными особенностями:

  1. Отсутствие или снижение рефлексов сосания и глотания, особенно до 34-й недели гестации
  2. Снижение перистальтики кишечника, приводящее к вздутию живота, перерастяжению кишечника
  3. Малый объем желудка и удлинение времени эвакуации его содержимого
  4. Снижение активности лактазы (транзиторная, так как с началом энтерального кормления активность фермента быстро нарастает)
  5. Низкое всасывание жиров из-за пониженной продукции желчных кислот и эмульгирования
  6. Внутриутробные запасы кальция, фосфора, белков, витаминов А, С, Е, микроэлементов и железа меньше, чем у доношенных, что приводит к их дефициту при росте ребенка
Читайте также:  Болезни связанные с избыточным питанием

При вскармливании недоношенных детей, следует обращать внимание на четыре момента: когда, чем, в каком объеме, каким методом проводить кормление.

Первое кормление зависит от гестационного возраста, массы тела при рождении, состояния здоровья ребенка. При отсутствии тяжелой соматической патологии энтеральное кормление может быть начато в первые сутки жизни, а методика его проведения зависит от срока гестации, массы тела, функциональной зрелости. Более раннее введение грудного молока способствует уменьшению частоты инфекций, созреванию ЖКТ, укорочению срока парентерального вскармливания, уменьшению частоты холестаза, улучшению метаболизма кальция.

В прежние годы существующее позднее прикладывание детей к груди или другой способ кормления как доношенных, так и особенно недоношенных детей сказалось на умственном развитии целых поколений.Тяжело больной ребенок, находящийся в реанимиционном отделении, в полном объеме усваивать питание не может. Назначается 10% от его нормы, вводится от 0,1 мл/кг до 20 мл/кг – зависит от гестации.

Если ребенок после пробного питания дистиллированной водой и 5% раствором глюкозы начал получать уже смесь, следует ее первоначально развести водой 1:1, 2:1, только затем дать цельную смесь. Если есть материнское молозивное молоко – дать его. Это экономично и является хорошей защитой от инфекций. Можно не тратить дорогие препараты (антибиотики, иммуноглобулины, смеси для недоношенных). Там, где ребенок приближен к матери, следует начинать кормить молозивным молоком. Это задержанное молозивное молоко, в нем белка содержится 2,4-1,8-1,6 в 100 мл. В молоке женщин, родивших в срок, белка 1,4 далее 1,1 в 100 мл. Недоношенные дети склонны к гипонатриемии. В первые 2 недели после родов в молоке преждевременно родивших женщин Na содержится 1,7, родивших в срок – 0,9. В молоке у преждевременно родивших женщин больше содержится Mn, Fe, лизоцима, лактоферрина, более богатый аминокислотный состав (аргинин, таурин, карнитин).

Несколько иная структура жира. Жировые шарики меньше, они лучше усваиваются, в них больше иназитола, участвующего в передаче нервных импульсов и помогающего бороться с РДС.

Здоровых недоношенных с большим сроком гестации можно начинать кормить тогда же, когда и здоровых доношенных, то есть через 30 мин. – 2-3 часа после рождения.

Осторожность и постепенность – основные принципы вскармливания недоношенных с гестационным возрастом менее 33-34 недель и массой менее 2000 г. Перед началом энтерального кормления целесообразно провести пробу с дистиллированной водой, так как аспирация введенного молока может вызвать воспалительные изменения в легких. Затем следует сделать несколько введений 5% р-ра глюкозы с нарастающим объемом. После чего при хорошей переносимости глюкозы использовать грудное молоко или специальные питательные смеси для недоношенных детей.

Начинать кормление недоношенных с массой 2000-1500 г. следует с 5 мл (табл. № 8) и далее постепенно увеличивать объем, добавляя по 5 мл. Для недоношенных с массой тела 1500-1000 г. первый объем составляет 2-3 мл, также с последующим его увеличением на 3-5 мл. Детей следует кормить через 2-2,5 часа без ночного перерыва.

Таблица №1. Функциональная вместимость желудка в первые дни жизни в зависимости от возраста и массы тела

Количество молока в дни жизни в мл.

Начинать кормление самых маловесных детей (до 1000 г) рекомендуется с 1 мл 5% р-ра глюкозы каждый час в течение первых 8 часов, причем количество раствора увеличивается на 0,5-1 мл при каждом следующем кормлении. Затем новорожденного следует кормить каждые 2 часа, увеличивая дозу на 1,5-2 мл, пока доза питательного раствора не достигнет 10-12 мл. Через 12-48 часов при хорошей переносимости глюкозы можно перейти на введение молока.

Необходимо помнить, что при невозможности в ближайшее время после рождения энтерального вскармливания, недоношенный ребенок должен получать жидкость и питательные вещества парентерально (внутревенно), так как раннее начало энтерального питания у глубоконедоношенных детей способствует развитию язвенно-некротического энтероколита, а усиленное «агрессивное» парентеральное питание в раннем постнатальном периоде вызывает метаболические нарушения.

Энтеральное питание во многом определяет развитие желудочно-кишечного тракта новорожденного ребенка. Поступление питательных веществ в желудочно-кишечный тракт способствует процессам созревания моторики. У новорожденных детей, получающих длительно парентеральное питание отмечается снижение уровня гормонов кишечника и снижение уровня обмена белка. При отсутствии энтерального питания, кишечник на голодание реагирует следующей реакцией: длительное отсутствие энтерального питания приводит к атрофии слизистой кишечника.

В настоящее время действует концепция «минимального энтерального питания» или «трофического питания». В соответствии с этой концепцией недоношенный ребенок должен получать наряду с парентеральным питанием небольшие количества молока энтерально, так как даже минимальное количество пищи способно стимулировать развитие кишечника. Доказано, что небольшие объемы питания (около 4 мл/кг) дают такую же стимуляцию моторики, как и более высокие объемы (10 мл/кг), то есть достичь одинакового уровня стимуляции и созревания кишечника можно меньшими, более легко переносимыми объемами энтерального питания. По данным исследователей, для получения хорошего эффекта от минимального энтерального питания достаточно вводить энтерально только 10% ежедневной калорийной потребности младенца (AWalker, FRubaltelli и др. 1998г).

Минимальное энтеральное питание стимулирует усвоение глюкозы и инициирует постнатальную адаптацию кишечника и межуточный обмен в наименее физиологическое для глубоконедоношенных детей время.

Читайте также:  Программа питания 1600 ккал

Следует придерживаться следующих основных рекомендаций по «трофическому питанию» глубоконедоношенных детей:

  • трофическое питание направлено на кишечник, а не на ребенка в целом
  • цель трофического питания – предотвращение атрофии слизистой и развитие моторики кишечника
  • начинать вскоре после рождения (в пределах 12-48 часов)
  • начинать с очень маленького объема ( Методы вскармливания

Детям, родившимся до 33-34 недели гестации, как правили, вскармливание проводится через зонд с целью избежания риска аспирации, как результата отсутствия координации между сосанием и глотанием. Кормление через зонд может быть прерывистым – болюсным или постоянным – капельное введение, можно его осуществлять с заданной скоростью с помощью инфузионного насоса.

Зонд вводится на длину, равную расстоянию от переносицы до мечевидного отростка (около 10-12 см). Оральное введение зонда лучше, чем назогастральное, так как последнее создает дополнительное сопротивление на пути прохождения воздуха, что может способствовать возникновению апноэ.

Некоторые неонатологи рекомендуют применять «пальцевое» сосание. При этом ребенку вводится в рот палец матери, на который возникают сосательные движения ребенка. Вдоль пальца и фиксированно на нем расположен очень тонкий нипель («сапплементер»), через который из бутылочки подается сцеженное грудное молоко. Положением бутылочки или регулированием зажима на нипеле можно изменять скорость подтекания молока для ее синхронизации с ритмом сосания и глотания ребенка. Как вариант возможно применение и псевдогрудного питания, при котором ребенка прикладывают к груди, которая может оказаться лишенной молока. Этот же тонкий нипель (зонд) закрепляют на грудной железе и вводят в рот ребенка вместе с материнским соском. Кормления из пипетки, ложечки или из чашечки вполне применимы, однако они создают временной интервал в навыках сосания и некоторый риск затруднений при возврате к материнской груди или начале прикладывания к ней.

Самым неприемлемым является кормление из бутылочки через соску. Механика сосательных движений, уровень динамических усилий при сосании через соску любой конструкции отличны от аналогичных характеристик сосания груди и опыт бутылочного сосания, даже при его относительной кратности, снижает вероятность и возможность успешного и длительного грудного вскармливания в последующие недели и месяцы жизни.

Разработан протокол грудного вскармливания недоношенного ребенка:

  1. этап – зондовое вскармливание. Ребенок находится в кювезе, во время кормления через зонд ему дается пустышка, это способствует созреванию сосательного рефлекса, улучшается пассаж пищи по кишечнику, ребенок быстрее прибавляет в массе, улучшается умственное развитие, уменьшается период госпитализации. Пустышку ребенку можно давать и между кормлениями (в утробе он посасывал палец).
  2. этап – ребенка можно на 10 минут извлечь из кювеза и приложить к груди. Ребенок лижет сосок – непитательное кормление. Эта манипуляция психологически поддерживает мать, происходит выброс окситоцина, способствующего образованию и вытеканию молока из соска.
  3. этап – кормление через коктейльную трубочку. Ребенок берет в рот одновременно катетер и грудь, на катетере следует сделать несколько отверстий, ребенок активнее сосет. Второй конец катетера опускается в сосуд с питанием. Эта манипуляция поддерживает психологически мать, у нее продуцируется больше молока и появляется уверенность в собственном ребенке и своих силах.
  4. этап – ребенок прикладывается к груди матери без дополнительных приспособлений.

Оптимальным и чаще всего единственным продуктом пищевого рациона недоношенного ребенка должно быть материнское молоко, как самостоятельно высосанное, так и сцеженное, в крайнем случае специальные смеси для недоношенных детей. Донорское грудное молоко в настоящее время не рекомендуется, так как можно заразить ребенка многими инфекциями. Возможно банкирование (замораживание) донорского молока, возбудители инфекций убиваются, но для этого нужны специальные холодильные установки.

Для недоношенного ребенка по биоусвояемости лучшим является молоко женщины, родившей преждевременно, затем смеси для недоношенных детей, а затем уже молоко женщины, родившей в срок.

Критическим моментом как для доношенных, так и особенно для недоношенных детей являются первые 2 недели жизни. Рост клеток мозга обеспечивается адекватным питанием, это влияет на качество жизни. Если ребенок будет недополучать углеводы, пострадает развитие мозга. Скорость потребления углеводов мозговой тканью у взрослых 2-3 мг/кг/мин, у доношенных новорожденных 3-5 мг/кг/мин, у недоношенных – 5-6 мг/кг/мин.

Нельзя ограничивать недоношенных детей в жидкости. Ребенок при массе 800г нуждается в 2,8 мл см2/час, при массе 1800г – 0,8 мл см2/час. Чем меньше масса тела, тем больше неощутимые потери жидкости.

Запасов гликогена у развивающегося ребенка хватает на 2 часа. Если в первые 6 часов не планируется энтеральное питание, следует начать парентеральное с введения 7,5% раствора глюкозы, а затем по толерантности к глюкозе знать концентрацию, определяя ее содержание в крови первоначально через 2 часа после рождения, а затем в течение 2-х суток каждые 4-6 часов.

После того, как ребенок смог освоить объем материнского молока равный 1/6 или 1/5 массы тела, проявил хорошую толерантность к молоку матери и способность давать стабильные и умеренные весовые прибавки, начинается этап интенсификации питания (табл. № 9).

Для недоношенных детей применяется только калорийный метод. Как можно быстрее, уже к 5-му дню недоношенному ребенку следует дать 120 ккал/кг, к концу раннего неонатального периода до 129 ккал/кг. Особенно это касается детей с очень малой массой при рождении до 1000г и с проявлением бронхолегочной дисплазии, для них калораж целесообразно увеличить до 200 ккал на кг массы.

Таблица №2. Энергетические потребности (ккал/кг массы) у недоношенных детей в периоде новорожденности

Источник