Меню

Малобелковая диета что это такое



Нефропротективная роль малобелковой диеты: эволюция взглядов

В статье приведен обзор результатов исследований, отражающий эволюцию взглядов на ограничение потребления белка с целью замедления прогрессирования хронической почечной недостаточности. Обсуждается опыт применения незаменимых аминокислот и их кетоаналогов на фоне соблюдения малобелковой диеты.

Ключевые слова: хроническая болезнь почек, хроническая почечная недостаточность, малобелковая диета, эссенциальные аминокислоты и их кетоаналоги.

Nephroprotective role of low-protein diet: evolution of opinions

V.M. Yermolenko, N.N. Filatova
Russian Medical Academy Of Post-Graduate Education Ministry Of Health Of The Russian Federation, Chair Of Nephrology And Hemodialysis

Here we review the results of different studies that reflect an evolution of opinions on restricting dietary protein intake to retard the rate of progression of chronic renal insufficiency. Experience of supplementary usage of essential aminoacids and their keto-analogues during low-protein diet is discussed.

Key words: chronic renal disease, chronic renal insufficiency, low-protein diet, essential aminoacids and their keto-analogues.

Еще в XIX веке L. Beale (1869) [1] отмечал благоприятное влияние ограничения потребляемого белка на состояние больных с нарушением функции почек. В начале XX века F. Volhard (1914) [2] указывал, что у больных хронической почечной недостаточностью (ХПН) «возможно отсрочить» на длительный период повышение концентрации мочевины в крови, уменьшив потребление азота до 3-5 г/сут (20-30 г/сут белка). В ряде случаев на фоне малобелковой диеты у больных удавалось снизить уровень мочевины в крови, что сопровождалось исчезновением симптомов уремической интоксикации. J.W. Smith (1926) установил, что краткосрочная малобелковая диета не оказывала отрицательного влияния на состояние здоровых людей и больных почечной недостаточностью [3].

При физиологической норме потребления белка (1 г/кг массы тела) уровень мочевины в крови начинает повышаться при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 25 мл/мин/1,73м 2 [4]. В целом продукция мочевины в организме пропорциональна потреблению белка: метаболически детерминировано, что из 100 г пищевого белка образуется 30 г мочевины. У крыс после субтотальной нефрэктомии ограничение потребления белка позволяло снизить уровень мочевины и других азотистых метаболитов в сыворотке, улучшить липидный профиль [5], уменьшить продукцию тромбоксана, предупреждая вазоконстрикцию [6], снизить уровень фосфора в крови и выраженность вторичного гиперпаратиреоза [7-10]. Сохранность остаточной почечной ткани у животных в определенной степени была обусловлена снижением в коре почки продукции аммония и меньшей активацией комплемента, оказывающего повреждающее воздействие на почечную ткань [11]. Снижение пищевой белковой нагрузки и связанное с этим уменьшение продукции мочевины избавляют пациентов с нарушенной функцией почек от уремического гастрита, колита, кожного зуда и других симптомов, обусловленных ретенцией в организме продуктов белкового метаболизма. В силу этого основной целью малобелковой диеты, предложенной в 1963 г. C. Giordano [12], было улучшение качества жизни больных с ХПН (IV и V стадии хронической болезни почек (ХБП) с СКФ 2 , которые должны были придерживаться питания с обычным содержанием белка (1,3 г/кг/сут) или ограничивать поступление белка до 0,58 г/кг/с ут. В группу В вошли 255 больных с СКФ от 13 до 24 мл/мин/1,73м 2 , им была рекомендована малобелковая диета с поступлением белка до 0,58 г/кг/сут или 0,28 г/кг/сут соответственно. Пациенты группы B также дополнительно получали эссенциальные аминокислоты и кетоаналоги незаменимых аминокислот, не содержащие азота. Кроме того, в исследовании оценивалась зависимость темпа развития почечной недостаточности от уровня артериального давления: в исследование включались пациенты как с нормальным артериальным давлением (120/80 мм рт. ст., среднее давление 92 мм рт. ст.), так и с артериальной гипертензией (140/90 мм рт. ст., среднее давление 107 мм рт. ст.).

Читайте также:  Как убрать живот девочке диета

Некоторое замедление прогрессирования ХПН (на 19%) за 3 года наблюдения отмечено только у больных, соблюдавших малобелковую диету с очень низким содержанием белка и применением эссенциальных аминокислот и их кетоаналогов, однако результат оказался статистически не значимым (r = 0,07). Не наблюдали влияния на сроки появления уремических симптомов и перевода больных на заместительную почечную терапию, а также на смертность. По результатам исследования MDRD было рассчитано, что больным группы А для отсрочки заместительной почечной терапии на 1 год требуется соблюдать малобелковую диету в течение 9 лет, а больным группы В для отсрочки заместительной почечной терапии на 8 месяцев — в течение 4 лет [35]. В то же время было установлено, что жесткое контролирование артериальной гипертензии в течение 10,4 года замедляло перевод на заместительную почечную терапию на 1,2 года. Сочетание малобелковой диеты и контроля артериального давления увеличивало эти сроки до 2,5 лет, подтверждая, что прогрессирование почечной недостаточности — многофакторный процесс, следовательно, необходимо учитывать даже малозначимые на первый взгляд факторы, замедляющие ухудшение состояния пациентов.

Результаты исследования MDRD в течение ряда лет после опубликования стали предметом многочисленных анализов и обсуждений.

На основании определения содержания мочевины в моче выяснилось, что фактическое потребление белка составляло 0,71 против рекомендованных 0,58 г/кг/сут и 1,11 против 1,3 г/кг/сут у пациентов группы А и 0,48 против 0,28 г/кг/сут и 0,72 против 0,58 г/кг/сут у больных группы В. Недостаточными оказались и сроки наблюдения за больными. Кроме того, 25% пациентов, включенных в исследование, страдали наследственным поликистозом почек, тогда как в общей популяции их доля не превышает 10%. Проведенный перерасчет с учетом фактического потребления белка выявил значимое замедление прогрессирования на фоне малобелковой диеты. При использовании регрессионной модели было установлено, что у больных группы В уменьшение потребления белка на 0,2 г/кг в сутки приводило к замедлению снижения СКФ на 1,15 мл/мин/1,73м 2 в год и на 51% уменьшало вероятность развития конечной стадии ХПН или смерти пациента [37].

Еще раньше было показано, что ограничение потребления белка у животных с субтотальной нефрэктомией за счет уменьшения тонуса афферентной артериолы снижает интрагломерулярное давление и гиперфильтрацию в ремнантных клубочках [38, 39], а также повышает выживаемость животных [40]. Одновременно как у животных, так и у больных ХБП [41] на 25% снижается протеинурия, являющаяся одним из факторов прогрессирования нефропатии. Повышенный белок в моче на фоне малобелковой диеты реже наблюдается и у пациентов с нефротическим синдромом [42]. Антипротеинурический эффект малобелковой диеты растет при замене животного белка на растительный [43] и при дополнительном приеме ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента [44, 45]. Эти и ряд других исследований послужили основанием для реабилитации малобелковой диеты, которая, как было показано, также способствует улучшению липидного профиля сыворотки у больных с ХПН [46] и уменьшает резистентность к инсулину [47].

Особого внимания заслуживает взаимосвязь малобелковой диеты и фосфорно-кальциевого обмена. В 1 г белка содержится 13 мг фосфата, из которых в желудочно-кишечном тракте абсорбируется 40-80%, причем из растительного белка всасывается меньше фосфата, чем из животного. Как показали S.M. Moe и соавт. (2011) [48], малобелковая диета, содержащая растительный белок, способствует снижению не только фосфата в сыворотке, но и уровня фактора роста фибробластов 23 (fibroblast growth factor 23, FGF-23) на 28%, в то время как на фоне потребления животного белка уровень FGF-23 повышается на 40%. Замена в малобелковой диете животного белка на растительный увеличивает содержание бикарбоната в крови у больных ХПН и облигатным метаболическим ацидозом [49], что в конечном итоге также замедляет прогрессирование ХПН [50]. Дефицит бикарбоната может быть скорректирован путем приема эссенциальных аминокислот и их кетоаналогов (Кетостерил) одновременно с соблюдением малобелковой диеты. На фоне малобелковой диеты уменьшается выраженность вторичного гиперпаратиреоза и анемии, что позволяет снизить у больных дозу эритропоэтина, необходимую для поддержания целевых значений гемоглобина [51].

Читайте также:  Можно ли употреблять хурму при диете

В дальнейшем проведенные исследования подтвердили замедление прогрессирования ХПН на фоне малобелковой диеты. G. Mircescu и соавт. (2007) [52] наблюдали 53 больных с ХБП IV-V стадии в течение 60 недель; 26 пациентов ограничили потребление белка до 0,6 г/кг/сут, у 27 — белковая квота составляла 0,3 г/кг/сут, но им дополнительно назначались кетоаминокислоты. На заместительную почечную терапию были переведены 7 больных первой группы и только 1 — второй. Снижение уровня фосфата в сыворотке было более выраженным у пациентов второй группы (с 1,91 до 1,45 ммоль/л).

В исследовании B. Cianciaruso и соавт. (2008) [53] 220 (группа 1) и 211 (группа 2) больных с IV-V стадией ХБП в течение 18 месяцев придерживались малобелковой диеты с содержанием белка 0,55 и 0,8 г/кг/сут соответственно. Фактическое потребление белка составляло 0,72 и 0,92 г/кг/сут соответственно. Уровень фосфатов в сыворотке и экскреция мочевины с мочой в первой группе были значимо ниже, чем во второй. Таким образом, более строгая в отношении потребления белка диета в большей степени снижала продукцию токсических веществ. B.R. di Iorio и соавт. (2013) [30] сравнили результаты лечения двух групп пациентов: в течение 2 лет первая группа получала 0,49 г/кг белка в сутки и кетоаналоги эссенциальных аминокислот, а вторая группа — 0,79 г/кг белка в сутки. К концу периода наблюдения на заместительную почечную терапию были переведены 2 больных из первой группы и 7 — из второй. У пожилых людей с терминальной уремией диета со строгим ограничением белка является адекватной альтернативой хроническому диализу, позволяющей в первый год сэкономить 21 180 евро на лечении каждого пациента [54]. G. Brunori и соавт. (2007) [55] в течение 1 года наблюдали 56 пожилых пациентов с V стадией ХБП на лечении гемодиализом и такое же число пациентов, придерживавшихся малобелковой диеты (0,3 г белка/кг массы тела), в сочетании с приемом эссенциальных аминокислот и их кетоаналогов. Выживаемость больных составила 83,7 и 87,3%, кроме того, пациенты на диализе в полтора раза чаще нуждались в госпитализации.

Возможность замедлять прогрессирование ХПН путем назначения малобелковой диеты оценивалась и в метаанализах. B. Kasiske и соавт. (1998) [56] изучали влияние малобелковой диеты на снижение СКФ у больных хроническими нефропатиями. С этой целью были проанализированы 24 контролируемых исследования (n = 2248), в 13 из которых производилась рандомизация больных (n = 1919). СКФ у пациентов на строгой малобелковой диете снижалась на 0,53 мл/мин/1,73м2 в год. Таким образом, болезнь прогрессировала быстрее у больных, потреблявших большее количество белка.

В исследовании D. Fouque и D. Laville (2009) [57] приняли участие 1002 больных, которым была рекомендована малобелковая диета, и 998 пациентов, которых совсем не ограничивали в потреблении белка. Конечной точки (смерть больных или перевод на заместительную почечную терапию) достигли 113 больных первой группы и 168 — второй (р = 0,0002). Аналогичные данные получены и у больных диабетической нефропатией [ 58]. Клинические данные соответствуют результатам экспериментальных исследований. X. Gao и соавт. (2010) [59] на крысах Sprague Dawley изучали выраженность нарушений функции почек после субтотальной нефрэктомии (5/6 ткани почек). В зависимости от группы рацион крыс в течение 24 недель включал в группе 1 — нормальное содержание белка (22% белка в рационе); в группе 2 — низкое содержание белка (6% белка); в группе 3 — низкое содержание белка ( 5% белка) в сочетании с применением эссенциальных аминокислот и их кетоаналогов (1% белка).

Читайте также:  Как похудеть за пять дней без диет

У животных первой группы отмечались протеинурия, гломерулосклероз, тубулоинтерстициальный фиброз и нарушение функции почек. У крыс на малобелковом рационе изменения были менее выражены. Еще в меньшей степени они наблюдались у крыс на малобелковом рационе с применением аминокислот и их кетоаналогов. У последних в отличие от крыс второй группы оставалась стабильной масса тела и не снижался альбумин сыворотки, был ниже уровень продуктов окисления белков и липидов (маркеры карбонилового стресса).

Приведенные данные однозначно свидетельствуют — малобелковая диета с потреблением белка до 0,3 г/кг массы тела в сутки в сочетании с эссенциальными аминокислотами и их кетоаналогами замедляет прогрессирование нефропатий и имеет важное значение в арсенале нефропротективных мероприятий.

Назначение при малобелковой диете (0,3 г белка/кг массы тела) эссенциальных аминокислот и их кетоаналогов не только стабилизирует нутритивный статус больных, но и влияет на другие показатели. J.H. Chang и соавт. (2009) [60] в ретроспективном исследовании проанализировали исходы у 120 больных с III-IV стадиями ХБП, придерживавшихся впервые 6 месяцев малобелковой диеты, а вторые 6 месяцев — малобелковой диеты в сочетании с эссенциальными аминокислотами и их кетоаналогами. Снижение СКФ было значимо медленнее у больных во втором периоде. Во втором периоде у пациентов также уменьшался уровень общего холестерина, в то время как уровень альбумина оставался без изменений.

Обобщая результаты этих и других исследований, V. Teplan (2006) [61] сформулировал ряд положений, доказывающих целесообразность применения комплекса эссенциальных аминокислот и их кетоаналогов, в частности Кетостерила, у больных ХБП:

  1. Кетостерил сохраняет азот, что сопровождается подавлением уреагенеза.
  2. Кетостерил стимулирует синтез белка и ингибирует его деградацию.
  3. Применение эссенциальных аминокислот и их кетоаналогов частично корригирует аминокислотный профиль больных с уремией, уменьшает метаболический ацидоз за счет снижения участия серосодержащих аминокислот в метаболических процессах.
  4. Аминокетокислоты, содержащиеся в Кетостериле, не стимулируют гиперфильтрацию, но снижают протеинурию и повышают уровень альбумина сыворотки.
  5. Малобелковая диета снижает потребление фосфата, а эссенциальные аминокислоты и их кетоаналоги содержат кальций, оказывающий положительное влияние на фосфорно-кальциевый обмен.
  6. На фоне применения эссенциальных аминокислот и их кетоаналогов повышается чувствительность тканей к инсулину, снижается его уровень в циркуляции, что в конечном итоге уменьшает массу тела у больных диабетической нефропатией, склонных к ожирению.
  7. Лечение приемом эссенциальных аминокислот и их кетоаналогов корригирует липидные нарушения (снижение триглицеридов, повышение липопротеинов высокой плотности), что влияет на выраженность атеросклероза.

Таким образом, малобелковая диета, особенно в комплексе с приемом эссенциальных аминокислот и их кетоаналогов, играет важную роль в нефропротективных мероприятиях, которые позволяют продлить додиализный период, а у пожилых пациентов является адекватной альтернативой заместительной почечной терапии, снижая стоимость лечения. Следует также учитывать, что длительное соблюдение малобелковой диеты с применением эссенциальных аминокислот и их кетоаналогов не ухудшает прогноз больных, перешедших на заместительную почечную терапию [62], а у больных на перитонеальном диализе способствует сохранению остаточной функции почек [63].

Источник