Питание при лечении бисфосфонатами

Бисфосфонаты

Какие лекарства к ним относятся? Терапия бисфосфонатами для лечения костных метастазов, а также профилактики остеопороза

Огромную роль в современной онкологии играет применение остеомодифицирующих агентов – это бисфосфонаты и моноклональные антитела.

Терапия бисфосфонатами проводится при следующих показаниях:

• Остеолитические, остеобластические и смешанные метастазы в костях;
• Гиперкальциемия;
• Миеломная болезнь;
• Купирование болевого синдрома;
• Угроза патологического перелома;
• Компрессии спинного мозга костными отломками;
• Профилактика и лечение постменопаузального и лекарственного остеопороза;
• Профилактика возникновения костных метастазов при раке молочной железы. Бисфосфонаты выпускаются в различных формах — для внутривенного, подкожного введения и для приема внутрь, однако для последних характерна низкая всасываемость в желудочно-кишечном тракте (0.5-4%), диарея, эзофагит, тошнота.

Бисфосфонаты для лечения костных метастазов

Бисфосфонаты напрямую воздействуют на остеокласты – они подавляют их активность и развитие, тем самым предупреждая или уменьшая разрушение костей.

Для лечения костных метастазов и предотвращения появления новых (остеолитических, остеобластических и смешанных) применяются различные остеомодифицирующие агенты. В своем арсенале онкологи имеют бисфосфонаты трех поколений для лечения осложнений метастазов, по порядку: первое – Клодроновая кислота, второе – Памидроновая кислота, третья – Ибандроновая и Золедроновая кислота.

1. Клодроновая кислота (Клодронат) — назначается только при остеолитических очагах – 1500 мг, вводится внутривенно каждые 4 недели. Клодроновая кислота – это бисфосфонат первого поколения, который обладает наибольшим риском осложнений, самое грозное их которых — остеонекроз нижней челюсти.
2. Памидроновая кислота (Памитекс) 90 мг, вводится внутривенно 1 раз в 4 недели. Памидроновая кислота максимально эффективна в лечении гиперкальциемии, но ее эффективность снижается у больных с циркуляцией в крови белка, образующегося при остеолизисе. Памидронат требует длительных инфузий с водной нагрузкой, что нежелательно у больных с патологией сердечно-сосудистой системы.
3. Золедроновая кислота (Зомета) 4 мг, вводится внутривенно 1 раз в 4 недели. Золедроновая кислота в структуре содержит 2 атома азота — такая особенность строения позволяет разрушать не только остеокласты, но и саму злокачественную опухоль. Особое значение Золедроновой кислоты заключается в ее антиангиогенном эффекте, то есть нарушении кровообращения сосудов опухоли, что приводит к сдерживанию ее роста.
4. Ибандроновая кислота (Бондронат) 6 мг, вводится внутривенно 1 раз в 4 недели. Бондронат относится к третьему поколению бисфосфонатов, которые приводят к эффективному подавлению резорбции костной ткани. Особенность Ибандроновой кислоты состоит в доказательной базе лечения не только костных метастазов, но и в профилактике их возникновения при гормоноположительном раке молочной железы.
5. Деносумаб (Эксджива) 120 мг, вводится подкожно 1 раз в 4 недели. Деносумаб – моноклональное антитело, аналог естественного белка остеопротегерина, который подавляет созревание, функционирование и выживание остеокластов, то есть тормозит процесс резорбции кости. Деносумаб вводится подкожно и назначается при нарушении функции почек (высокий креатинин), отсутствии венозного доступа или при неэффективности бисфосфонатов.

В отличии от бисфосфонатов, Деносумаб работает во внеклеточном пространстве и не включается в костный матрикс, а также имеет самый низкий риск осложнений.

Круглова Марина Сергеевна

Онколог-химиотерапевт, врач высшей категории, врач паллиативной медицины

Бисфосфонаты для профилактики и лечения остеопороза

Остеопороз – это заболевание, для которого характерны снижение прочности костной ткани и повышенный риск патологических переломов.

У пациенток с диагностированным раком молочной железы выключение функции яичников в пременопаузе или назначение ингибиторов ароматазы в постменопаузе в качестве адъювантной терапии сопровождается ускоренным развитием остеопороза. Терапия бисфосфонатами заметно уменьшает снижение минеральной плотности костной ткани и частоту патологических переломов.

• Золедроновая кислота (Зомета) 4 мг, внутривенно 1 раз в 6 месяцев;
• Ибадроновая кислота (Бондронат) 6мг, внутривенно 1 раз в 3 месяца;
• Деносумаб (Пролиа) 60 мг, подкожно 1 раз в 6 месяцев.

Побочные эффекты бисфосфонатов

Из самых грозных осложнений при длительном применении остеомодифицирующих агентов возможен лекарственный остеонекроз челюсти, который зависит от длительности терапии (по данным Journal of Clinical Oncology 37 , no. 25 (September 2019):

• Памидроновая кислота: при лечении костных метастазов – частота 3.2-5.0%
• Золедроновая кислота: при лечении костных метастазов – частота 1.0-8.5%; при профилактике костных метастазов — частота 0-1.8%.
• Деносумаб: при лечении костных метастазов – частота 0.7-6.9%; при их профилактике – частота 0%.

Лекарственный остеонекроз челюсти – это состояние, продолжающееся не менее 8 недель, при котором кость челюсти обнажается, либо ее можно прощупать сквозь внутри ротовые или вне ротовые свищи челюстно-лицевой области. Остеонекроз челюсти при применении бисфосфонатов возникает у пациентов, получающих препараты, модифицирующие костную ткань или у пациентов, получающих ингибиторы ангиогенеза, у которых в анамнезе отсутствует облучение области головы и шеи.

Лечение остеонекроза челюсти

Лечение остеонекроза челюсти, в первую очередь, направлено на предотвращение прогрессирования разрушения костной ткани.

Начинать терапию лекарственного остеонекроза следует с консервативных методов: антибактериальное полоскание полости рта, антибиотикотерапия по клиническим показаниям, эффективные способы гигиены полости рта и консервативное хирургическое вмешательство, например, удаление поверхностных костных спикул.

Лечение рефрактерного лекарственного остеонекроза челюсти – это агрессивное хирургическое вмешательство (например, пластика лоскутом слизистой оболочки, блоковая резекция некротизированной костной ткани или ушивание мягких тканей). Оперативное лечение может применяться в случаях, если, несмотря на проведение консервативной терапии, симптомы лекарственного остеонекроза челюсти сохраняются или нарушают ее функционирование.

Профилактика остеонекроза челюсти:

1. Чтобы предотвратить остеонекроз челюсти при применении бисфосфонатов, до начала терапии остеомодифицирующими агентами следует провести диагностику состояния полости рта. Она включает в себя детальное обследование у стоматолога, пародонтолога и рентгенологическое исследование).
2. Все необходимые стоматологические процедуры обязательно провести до начала применения бисфосфонатов. Далее стоматолог должен осуществлять регулярное наблюдение за состоянием пациента, то есть каждые 6 месяцев после начала терапии бисфосфонатами.
3. В период активного лечения остеомодифицирующими агентами в необходимом режиме, не следует проводить элективные дентоальвеолярные хирургические процедуры (например, удаление зуба по немедицинским показаниям, альвеолопластику, установку имплантов).
4. Временное прекращение применения ПМКТ перед проведением дентоальвеолярного хирургического вмешательства.

Бисфосфонаты являются золотым стандартом успешного лечения как костных метастазов, так и профилактики остеопороза у пациенток с раком молочной железы, получающих терапию ингибиторами ароматазы.

При необходимых мерах профилактики и должном контроле эффективности лечения со стороны лечащего врача, терапия бисфосфонатами проводится длительно и успешно, а развитие осложнений не допускается.

Источник



Питание при лечении бисфосфонатами

Данные об отдаленных последствиях применения лекарственных средств для формирования костной ткани, методы лечения разного рода нарушений метаболизма костной ткани представлены в таблицах ниже.

Бифосфонаты — синтетические аналоги пирофосфата, натурального вещества, которое ингибирует минерализацию костной ткани. Эти соединения применяются главным образом для ингибирования резорбции кости, как эндогенной, так и стимулированной тиреотропным гормоном, кальцитриолом, цитокинами и простагландинами.

В число основных бифосфонатов, применяемых с целью повышения антирезорбционной активности, входят этидронат, тилудронат, клодронат, памидронат, алендронат и ризендронат. В число новейших бифосфонатов входят алендронат, мериндронат и тилудронат.

Сопутствующая раку гиперкальциемия может быть разделена на три клинические группы на основе различных патогенных механизмов: гематологический рак (например, миелома), твердая опухоль и костные метастазы (например, рак молочной железы) и твердая опухоль без метастазов (т. е. стимулируется прежде всего гиперпаратиреоз).

1. Лекарственные формы бифосфонатов:
а) Этидронат двунатриевый:
• EHDP;
• Didronel (Великобритания, США): таблетки для перо-рального приема, 200 мг, 400 мг; препарат для внутривенного введения, мг/мл (300 мг);
• Na2 EHDP.

б) Памидронат двунатриевый:
• APD
• Aredia (Великобритания, США): 30 мг, для внутривенного вливания

в) Клодронат натрий:
• Bonefos, Loron (Великобритания).

2. Терапевтическая доза. Лечение этидронатом (5—10 мг/кг в сутки) продолжается в течение примерно 6 мес, если есть признаки симптоматической или биохимической реакции. Дозы по 20 мг/кг в сутки даются только в течение 1 мес. Более длительное лечение обусловливает боль в костях и спонтанные переломы.

В результате внутривенного однократного вливания 30 мг памидроната в 250 мл солевого раствора в течение 4 ч примерно через 24 ч снижается концентрация кальция в сыворотке.

Клодронат вводят посредством ежесуточных вливаний по 300 мг в 500 мл солевого раствора в течение 2 ч, лечение продолжают до нормализации уровня сывороточного кальция, обычно на 3—5 сут. Пероральный прием по 800—1600 мг ежедневно в течение 1—6 мес эффективно ослабляет симптомы болезни Педжета.

3. Применение. Бифосфонаты применяют для лечения костной болезни Педжета, гиперкальциемии, сопутствующей злокачественным заболеваниям, и остеопороза (переломы, сопровождающиеся раздроблением позвонков).

4. Токсикокинетика. Бифосфонаты не метаболизируются. Они абсорбируются, экскретируются и сохраняются в неизмененном виде. Кишечная абсорбция незначительна (1 — 10 %) и снижается еще больше при одновременном потреблении пищи, особенно продуктов, содержащих кальций.

Плазменный клиренс протекает быстро (период полужизни составляет около 2 ч) вследствие быстрого усвоения 20—60 % абсорбированной фракции скелетом. Остальное количество экскретируется с мочой. Некоторые бифосфонаты могут оставаться в скелете на протяжении всей жизни.

5. Механизм действия. Бифосфонаты обладают сильным сродством к кристаллам гидроксиапатита. В высоких дозах они ингибируют кальцификацию костной ткани, тормозят рост и растворение кристаллов гидроксиапатита в костях и могут подавить активность остеокластов. Они также подавляют костную резорбцию и формирование костной ткани.

6. Клиническая картина отравления бифосфонатами. Введение бифосфонатов сопровождается снижением кишечной абсорбции кальция, железа и антацидных средств. Сообщалось о случаях тяжелой гипокальциемии у пациентов, принимавших аминогликозиды в сочетании с бифосфонатами. Пероральные формы могут вызвать тошноту, рвоту, транзиторную лихорадку, лейкопению и повышение уровня С-реактивного белка.

В числе редких, но серьезных осложнений следует назвать панцитопению и гипопластическую анемию. Быстрое внутривенное вливание может привести к почечной недостаточности. Может наблюдаться бессимптомная гиперкальциемия. Непрерывное введение этидроната дольше 6—12 мес может затормозить процесс минерализации костной ткани, обусловливая боль в костях и переломы. Этот эффект зависит от применяемой дозы и является обратимым.

Он не наблюдался после применения алендроната, тилудроната и памидроната, которые могут даже стимулировать минерализацию костной ткани.

Сильные передозировки могут вызвать тошноту и рвоту. Лечение симптоматическое и поддерживающее. Длительные хронические передозировки могут привести к развитию нефротического синдрома и к переломам.

а) Клодронат. В течение 2—3 дней после передозировки может проявиться тенденция к гиперкальциемии. Необходимо контролировать уровень сывороточного кальция. Может потребоваться пероральное или парентеральное введение кальциевых добавок.

б) Этидронат. В течение первых двух дней передозировка может индуцировать гипокальциемию, сопровождающуюся парестезией и карпопедальным спазмом. Хелатообразующий эффект этидроната может быть снят посредством внутривенного вливания глюконата кальция.

в) Памидронат. Сообщений о передозировках не было. Гипокальциемию лечат глюконатом кальция. У взрослых, которых в течение 3 дней лечили палидронатом в дозе 285 мг/сут, отмечались жар (39,5 °С), гипертензия и временный дискомфорт из-за изменения вкусовых ощущений, которые длились в течение 6 ч после первого вливания.

Описаны случаи нарушений процесса минерализации костной ткани, рахита, астмы у чувствительных к аспирину больных астмой и лимфопении. В Комиссию по безопасности лекарственных средств Великобритании поступили сообщения о серьезных заболеваниях глаз и случаях потери зрения, обусловленных воспалительной болезнью глаз вследствие внутривенного вливания памидроната.

7. Лабораторные данные отравления бифосфонатами. Сообщалось, что применение этидроната и памидроната индуцирует гипокальциемию, гипокалиемию, гипомагниемию, гипофосфатемию, а также симптомы дисфункции печени. Пока мало данных о наличии корреляции между концентрацией бифосфонатов в плазме и их терапевтическим действием.

8. Лечение отравления бифосфонатами. После сильной передозировки клодроната неабсорбированное лекарственное средство можно удалить промыванием желудка. Традиционные методы применяются для лечения гипокальциемии. Основные методы лечения острой гиперкальциемии — адекватная гидратация, поддержание высокого уровня экскреции натрия и кальция с мочой, коррекция гипофосфатемии, диета с низким содержанием кальция, фуросемид, глюкокортикоиды, кальцитонин и бифосфонаты.

В редких случаях внутривенное вливание этидроната вызывает острую почечную недостаточность. Для пациентов с уровнем сывороточного креатинина 2,5—4,9 мг/100 мл доза должна быть уменьшена; если уровень сывороточного креатинина превышает 5,0 мг/100 мл, лекарство следует отменить.

Источник